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由一起醫療糾紛案例析程序性司法救濟----兼論醫療糾紛推定過錯原則和舉證責任倒置

發布日期:2017-05-04  點擊率:1424


由一起醫療糾紛案例析程序性司法救濟

                  ----兼論醫療糾紛推定過錯原則和舉證責任倒置

廣東潮之榮律師事務所    宋偉國   

       一、案情簡介:

    患者吳某某于2001年6月因病到某市一家三甲醫院就醫,醫生對吳某某初診為早期鼻咽癌,遂對其多次實施了36天的60放射治療,致吳某某有明顯的不良癥狀反應。2003年9月,吳某某再次到醫院問診,并于同年11月第二次院,診斷為 “肢干乏力查因,放射性腦病”,住院醫療39天。同年 12月轉入上級醫院治療 36天,被確診為“放射性腦病”病情加重。2004年1月吳某某第三次到該醫院住院,入、出院診斷主要病癥為“放射性腦病并延髓麻痹”,至 2005年1月12日在醫院死亡。

    事故發生后,吳某某家屬認為吳某某與醫院形成了有效的醫療服務合同關系,醫院對吳某某醫療存在嚴重過錯造成了吳某某死亡的嚴重的損害結果遂于2005年8月19日向該醫院所屬轄區的某市某某區人民法院提起訴訟。

    訴訟期間,原告方認為,受害人吳某某的死亡與被告醫院的損害行為存在因果關系。被告方醫院方面在對受害人吳某某實施放療前,沒有履行書面告知患者或家屬實施放射治療可能會產生副作用及可能出現危害生命健康后果的義務,也沒有履行征求患者及其家屬是否同意放射治療意見的義務,草率、倉促對患者實施放療。通過調查取證,原告進一步指證被告醫院對吳某某實施放射治療時,存在違反醫療規范、涂改或添加放射治療記錄的行為,遂要求人民法院封存病歷,并針對關鍵性證據----《放射治療記錄單》申請司法痕跡鑒定。法院經委托國家司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心進行鑒定,認定治療記錄單多處“存在明顯的涂改、添加現象”;無法判斷字跡是否是放療期間所書寫;放療操作明細的字跡不是同一人所寫;同一次放療操作記錄出現不是一次性書寫形成等異常的情況。在對關鍵性證據司法鑒定后,法院又提請本案的醫學會鑒定專家組進行醫療事故技術鑒定,但醫療鑒定專家組以鑒定依據的病歷證據材料缺乏真實性影響鑒定為由,拒絕開展醫療事故技術鑒定。人民法院經過審慎審理后徑向作出了判決,認定原告訴請成立,判決被告賠償原告死亡賠償金、醫療費、住院伙食補助費、護理費、喪葬費、文檢費、住宿費、交通費、輔助器費、精神損害撫慰金等,各項共計388558元。被告醫院方不服向某市中級人民法院提起上訴,經二審法院組織調解,被告方以賠償原告方35萬元調解結案。

    二、對關鍵性證據的真實性進行司法鑒定,是本案爭議的焦點和判決突破口

    依據國務院頒布2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》當醫患雙方發生分歧和爭議后,患者及其家屬一方一般先選擇向被告醫院所在地的醫學會進行醫療事故技術鑒定,由該學會作出預先鑒定判斷后,患者及其家屬一方不服再選擇法院提起訴訟。

    根據衛生部制定的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》,設區的市級和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)級地方醫學會負責組織專家鑒定組進行首次醫療事故技術鑒定工作。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會可以設立醫療事故技術鑒定工作辦公室,具體負責有關醫療事故技術鑒定的組織和日常工作。醫學會建立專家庫。專家庫應當依據學科專業組名錄設置學科專業組。而只有具備受聘于醫療衛生機構或者醫學教學、科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上的人員才符合條件,能夠作為醫療衛生專業技術人員成為專家庫候選人。由此可見,醫學會的專家鑒定組成人員都具有醫療機構長期執業的特殊背景,其在醫療事故技術鑒定中是否能夠對醫院的醫療行為作出客觀公正及中立的判斷令人擔心。

本案中,為了避免選擇與被告醫院關系密切的該市醫學會啟動醫療事故技術鑒定,防止偏袒醫院一方的情形出現,患者家屬抓住了該醫院《放射治療記錄單》多處存在明顯的涂改、添加現象,首先對該份關鍵性證據啟動了司法鑒定程序,首先對病例和記錄單等關鍵性證據進行了保全和質證。法院經委托司法部司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心進行鑒定,做出了基本否定了該份記錄單真實性的權威鑒定結論,從而對于判斷醫院一方的過錯責任找到了突破口

又根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第十六條:有下列情形之一的,醫學會中止組織醫療事故技術鑒定:……(二)提供的材料不真實的的規定,進一步認為鑒于醫院方面提交的《汕頭市某醫院放射治療記錄單》存在明顯涂改、添加現象,使得病史材料的真實性、客觀性、可靠性存在問題,醫療事故鑒定處于皮之不存,毛將焉附的狀況,該市醫學會也礙于證據的真實性問題而不得不拒絕啟動醫療事故技術鑒定程序。

1994衛生部給陜西省衛生廳的一個答復中規定:對涂改、偽造的部分,不得作為鑒定的依據……若去除涂改、偽造部分后,病案無法進行鑒定,醫療事故技術委員會可不予鑒定,由當事人直接向人民法院提請追究其相應的法律責任。因此,本案已經失去了進行醫療事故鑒定的可能性。

    三、本案糾紛中人民法院很好地運用了錯原則推定過錯原則及被告舉證責任倒置原,做出了公平公正的判決,對相對弱勢的患者及其家屬一方體現了司法救濟

       民事訴訟歸責原則,是確定行為人因自己的行為致人損害進行賠償的一般準則。它是在損害事實已經發生的情況下,為確定行為人對自己的行為造成的損害,是否應當承擔民事責任的原則。醫療事故糾紛案件中,法院往往采用過錯原則和推定過錯原則。過錯責任原則,既只有醫方有過錯的前提下才承擔對受害一方承擔損害賠償責任。

   (一)過錯原則的運用。在本案訴訟中,死者家屬作為原告對被告醫院的醫療行為提出了質疑,即舉證被告存在醫療過錯,諸如:1被告醫院剝奪了患者的知情權、選擇權和同意權。從一、二審法庭調查查明的事實可知,患者于200166日在被告醫院接受為期31天的放射治療之前,醫院方沒有將放射治療可能發生的風險告知患者及其家屬,未簽書面知情同意書,使患者及家屬喪失了知情權、選擇權和同意權。國務院頒發的《醫療機構管理條例》中明確規定:醫療機構施行手術、特殊檢查和特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或關系人同意并簽字。該條例的實施細則第62條也規定:醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時,應當向患者作必要的解釋。我國《執業醫師法》也規定:醫師應當如實向病人或其家屬介紹病情被告醫院對患者的放療操作嚴重不當。醫院對患者進行一天一次的放療,劑量超標,是導致患放射性腦病的直接原因。關于放療是一天一次還是一天兩次,這是本案爭議的一個焦點,為此患者家屬一方提供了相應的證據加以證明。而醫院一方提出了一天放療二次的主張,其提供了《放射治療記錄單》,雖然根據該記錄單上的記錄是一天兩次,但該證據已被司法鑒定機構鑒定出多處存在明顯的涂改、添加現象同一次放療和操作記錄出現不是一次性書寫形成等異常情況,根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定,該證據存在瑕疵,不能客觀的反映真實情況,是不能作為認定事實依據的。也就是說,從雙方提交的證據上看,被告醫院對患者的放療是一天一次而不是一天兩次,屬于超標放療,這是導致吳以明患上放射性腦病而死亡的直接原因。這些舉證和質證,證實醫院方存在嚴重的過錯人民法院運用過錯原則依法判決被告承擔民事責任

   (二)推定過錯和被告舉證責任倒置原則的運用。在過錯責任范疇中,還存在一種特殊表現形式,即過錯推定原則。它是指行為人在不能證明其沒有過錯的情況下,推定其有過錯,應承擔賠償損害責任。推定過錯與一般過錯責任不同,凡在適用推定過錯責任的場合,行為人如果要不承擔責任必須就自己無過錯負舉證責任。因此,在醫療糾紛中,與推定過錯相適應,實行被告舉證責任倒置。即在因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任,由作為被告的醫療機構承擔舉證責任,由其證明醫療過程中不存在過失行為,或其過失行為與病人病情加重或死亡不存在因果關系,無法證實時,由其承擔敗訴后果。

    最高人民法在作出的《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第74條的基礎上,通過頒行《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條規定了8種舉證責任倒置的情形,在對舉證責任倒置問題進行了細化,這其中包括醫療糾紛中被告舉證責任倒置。

在本案中,原告還認為被告醫院在對患者實施放療時沒有采取足夠的防護措施,最終導致患者患上放射性腦病。關于這個主張,雖然原告方沒有直接證據可以證明,但根據《最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定》第4條舉證責任倒置的規定,必須由被告醫院一方自行舉出證據證明其在對患者放療當中有采取足夠的防護措施,不存在任何過錯,否則就推定醫院存在過錯。本案中醫院在訴訟過程中一直沒能舉出有力證據能夠證明此點,故推定院方存在過錯,最終判決由其承擔舉證不能的后果——敗訴。

四、該案的啟示

       通過對于案件爭議的關鍵性證據進行審查判斷,合理適用過錯責任推定過錯責任被告舉證責任倒置等法學原理是公正公平解決本案的特征。被告醫院在一審敗訴后在二審訴訟中適時選擇調解結案,也間接說明本案的判決經得起考驗。醫療糾紛中這些特殊的歸責劃分及舉證倒置,對保護缺乏醫療專業知識訴訟中處于相對弱勢地位的患者一方起到了積極作,。它為解決醫患糾紛、維護弱勢群體——患者的利益維護社會的公平正義起到有益的作用。但是,我們也應當看到舉證責任倒置和推定過錯的影響是多方面的,有專家學者認為此舉阻礙醫學的發展,不利于有風險的醫療技術開展。醫療行業是一種高風險、高技術和高難度的行業按照舉證倒置這一規定,醫方不愿意冒風險去開展創新的治療方法和技術。因為創新的治療一旦失敗,醫方被推上被告席,將百分之百輸掉官司。也有人認為,這些規定措施,使得醫院一方過分注重醫療記錄病案處理的形式,助長形式主義等。

       筆者認為,醫療機構在救死扶傷為病患提供優質醫療服務過程中,合理和盡職地實施醫療行為,正確規避醫療風險,是過去、現在和將來永遠規避不了的主題。只有在規范醫療服務行為提高醫療服務質量上下功夫,才是正真解決問題的辦法。對此,結合出現的情況,筆者建議醫療機構注意采取如下一些措施適應新規則。

1.重視病案的書寫與管理,把握好證據關。因為病歷病案是醫療事故技術鑒定的重要材料,也是醫療損害侵權糾紛訴訟的重要的法定證據。     2.尊重患者的知情同意權。在進行手術、特殊診治時必須取得患者的書面同意;對于患者自以為是拒不執行醫囑的,應在充分解釋利害關系的情況下留下書面證明。

3.恪守醫療規范、常規。醫療診治必須按技術操作規范進行,對于急診急救更要注重規范,并應有完整的書面記錄。

4.重視協商解決方法。在訴訟中,當事人為達成調解協議或者和解的目的作出的對案件事實的認可,不得在其后的訴訟中作為對其不利的證據醫療單位應重視與患者進行協商以求和解。

5善于在訴訟中運用專家說明制度。最高人民法院在規定舉證責任倒置同時,還規定了專家說明制度,即當事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專業性問題進行說明。專家說明制度,就給醫患雙方開啟了就案件的專門性問題進行說明的大門,真理可以討論,可以辯論。專家不是一般意義上的證人專家說明,其本質應當屬于一種專家的顧問意見。 

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